Hieronder kunt u uw ervaringen delen naar aanleiding van een bezoek aan een diëtist uit het Diëtistennetwerk NCV. Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden.

Bent u lid van de NCV*

Naam diëtistenpraktijk*

Naam diëtist*

Plaats:*

Datum bezoek:*

Was dit uw eerste bezoek aan deze diëtist:*

Indien nee, hoeveelste bezoek was dit:*

Hoe bent u bij deze diëtist terecht gekomen:* Maak een Keuze via verwijzing van de arts of huisarts\n via de website van de NCV\n via advies van de diëtisten van de NCV\n via vrienden, familie of bekenden\n anders\n

Hieronder kunt u aangeven hoe u het bezoek aan de diëtist heeft ervaren.

Is er voldoende ingespeeld op uw behoeftes:* Maak een Keuze goed\nvoldoende\nmatig\nhelemaal niet\n

Is uw hulpvraag beantwoord:* Maak een Keuze goed\nvoldoende\nmatig\nhelemaal niet\n

Heeft u voldoende nieuwe/nuttige informatie opgedaan tijdens het gesprek:* Maak een Keuze matig\nvoldoende\nruim voldoende\n

Bent u van plan deze diëtist nogmaals te bezoeken in de toekomst:* Maak een Keuze zeker\nmisschien/weet niet\n nee, dit was eenmalig\n

Hier is ruimte voor verdere toelichting en/of opmerkingen:

U kunt er voor kiezen om anoniem te blijven of uw gegevens in te vullen

Uw naam:

emailadres

Lidnummer